Návrh na hospitalizaci na oddělení DIOP


V případě hospitalizace nám odešlete vyplněný formulář.

Jméno a příjmení pacienta
Rodné číslo pacienta ZP
Trvalé bydliště pacienta
Odesílající pracoviště
Místo bydliště členů rodiny
Hlavní diagnóza
Vedlejší diagnózy
Osobní anamnéza, nynější onemocnění, epikríza
TT, výška, hmotnost, status praesens
Kožní defekty
Použité ATB
Aktuální medikace
Tracheostomie A/N CŽK A/N PEG A/N NGS A/N
Spontánní ventilace A/N Dialýza A/N Urokátetr A/N Hb
Oběhová podpora A/N Le bílkovina Tr
INR albumin urea kreatitin
CRP pH pCO2
Prognóza
Spolupráce s rodinou
Jméno lékaře
Telefon
E-Mail
datum vystavení

Opište prosím ochranný kód: *



Operační program pro lidské zdroje (logo-esf-web-sirka.gif)
Regionální operační program severovýchod (eu_severovychod_banner.jpg)