Žádost o umístění na oddělení LDN


Umístění na oddělení LDN

  • objednávací formulář bude odeslán elektronicky na e-mailovou adresu lenka.caklova@nemcl.cz
  • po uvolnění lůžka Vám bude termín hospitalizace sdělen nejdéle do dvou pracovních dnů (telefonicky, e-mailem)

Vyplňte a odešlete vyplněný formulář.

* Přijetí doporučil praktický či jiný lékař MUDr.:
* Důvod hospitalizace:
* Jméno, příjmení pacienta:
* Datum narození pacienta::
* Bydliště pacienta:
* Pojišťovna pacienta:
* Telefonní či emailový kontakt::

Opište prosím ochranný kód: *



Operační program pro lidské zdroje (logo-esf-web-sirka.gif)
Regionální operační program severovýchod (eu_severovychod_banner.jpg)